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Antrag auf ACE Mastercover-Unfallversicherung
- keine Gesundheitsfragen & kein
Mindestbeitrag -
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24h-Telefon-Support: 0 26 62 - 94 56 0
Ihr Ansprechpartner (Versicherungsvermittler): ORTHEY
CONSULT Versicherungsmakler GmbH & Co.KG - VM-Nr. 7073065
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Versicherungsnehmer
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Nachname, Vorname / Unternehmen
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Anrede (bitte auswählen)
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Geburtsdatum
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Straße, Nr.
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PLZ, Ort
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Der Vertrag kommt zustande
nach dem Antragsmodell.
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Dem
Versicherungsnehmer liegen vor seiner Vertragserklärung alle
Bedingungen/Informationen vor.
Im Todesfall sind die Erben bezugsberechtigt, sofern nichts anderes
vereinbart wird.
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Versicherungsbeginn:
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Der Versicherungsschutz beginnt zu dem von
Ihnen gewünschten Zeitpunkt, frühestens
ab Zugang und vorbehaltlich Annahme
durch ACE. Der Vertrag wird zunächst für die
Dauer eines Jahres abgeschlossen
und verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht
spätestens 3 Monate vor Ablauf dem
Vertragspartner eine Kündigung zugegangen ist.
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Hauptfälligkeit: 1.1.
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Beginn = frühestens nächster Werktag
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Lastschrifteinzugsermächtigung des
Versicherungsnehmers: - obligatorisch -
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Ich ermächtige die ACE European Group
Limited, Direktion für Deutschland, bis auf Widerruf, fällige
Versicherungsbeiträge
von nachfolgend genanntem Konto per
Lastschrift einzuziehen. Diese Ermächtigung kann ich jederzeit
zurückziehen.
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Kontoinhaber
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Kontonummer
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Kreditinstitut
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Bankleitzahl
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x
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Datum
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Unterschrift Kontoinhaber
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Vertragsgrundlage sind die ACE Company (Gruppenunfall) bzw. Family
(Einzelunfall) FirstClass Unfallversicherungsbedingungen 2008 sowie die
besonderen Bedingungen zur Progressionsstaffel (BB Progression - 350
Prozent). Diese Bedingungen können jederzeit bei uns angefordert werden.
Widerrufsbelehrung nach § 8 Abs. 2 Nr. 2 VVG:
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen ohne Angabe von
Gründen widerrufen. Die Frist beginnt am Tag nachdem Ihnen der
Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich unserer
Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die Vertragsinformationen
gemäß § 7 Abs. 2 des Versicherungsvertragsgesetzes und diese Belehrung
zugegangen sind. Ich willige mit meiner
Unterschrift auf dem Antrag ein, dass
ACE im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antragsunterlagen oder
der Vertragsdurchführung ergeben, an Rück- und andere Versicherer
übermittelt.
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Den ausgefüllten Antrag senden Sie bitte …
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per Fax an: 0 26 62 -
94 56 77 oder per Mail an: info@orthey.de
oder per Post an: ORTHEY CONSULT Versicherungsmakler GmbH & Co.KG,
Hauptstraße 46, 57629 Müschenbach
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Gewünschte
Leistungen "Einzel- / Kinder- /
Familien-Unfallversicherung"
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Name
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Geburts-
datum
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Unfalltod
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Invalidität ohne
Progression
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Invalidität
mit 350% Progression
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Kranken-
haus-
Tagegeld
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Tagegeld
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Jahres-
beitrag
(ohne VSt.)
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Leistung bei Vollinvalidität (inkl.350%)
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ab 15. Tag
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ab 43. Tag
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Für
Personen über 18 Jahre und bis unter 75 Jahren:
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Für Personen unter 18 Jahre
(Kindertarif):
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Gesamtbeitrag:
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ohne VSt.:
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Gesamtbeitrag:
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inkl. VSt.:
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Gewünschte
Leistungen "Betriebliche
Gruppen-Unfallversicherung" (ab 3 Personen)
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Gruppe und
Bezeichnung
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Anz. der Pers.
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Name
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Geburts-
datum
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Unfalltod
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Invalidität mit 350% Progression
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Kranken-
haus-
Tagegeld
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Tagegeld
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Jahres-
beitrag
(ohne VSt.)
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Leistung bei Vollinvalidität (inkl.350%)
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ab 15. Tag
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ab 43. Tag
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Gesamtbeitrag:
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ohne VSt.:
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Gesamtbeitrag:
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inkl. VSt.:
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Bitte senden Sie beide Seiten dieses
Antragsformular
auf Seite 1 von Ihnen unterschieben (ggf. mit Firmenstempel)
per Fax an: 0 26 62 - 94 56 77 oder per Mail an: info@orthey.de
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